Pendant combien de temps voulez-vous recevoir un étudiant étranger? 
 2 semaines     1 mois    Plus

Quel(s) mois?

Nationalité préférée: 

INFORMATIONS SUR LA FAMILLE D’ACCUEIL


PARENTS

Nom de famille:

Prénom de la mère: 

Prénom de la Père: 

Marié(e)

Conjoint(e) de fait

Divorcé(e)

Séparé(e)

Veuf/Veuve

Célibataire

Adresse:

 Ville:

Province:

 Code postal:

Tél du domicile: 

Age du père:

 Profession
 du père:

 Tél au
 travail:

Age de
la mère:

 Profession
 de la mère:

 Tél au
 travail:

Adresse électronique:    

ENFANTS

Prénom:

Sexe:

Date de naissance
(J/M/A):

À la maison ?

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

8. 

LOISIRS DE LA FAMILLE
Activités:     1 Préférées    2 Régulières   3 Occasionnelles   4 Pas du tout

1

2

3

4

1

2

3

4

 Natation

 Shopping

 Voile

 Photographie

 Planche à voile

 Jeux vidéo

 Pêche

 Ordinateur

 Tennis

 Échec

 Golf

 Collections:

  

 Équitation

 Films

 Football

 Théâtre

 Cyclisme

 Musique classique

 Basketball

 Musique moderne

 Baseball/Softball

 Danse

 Randonnées en  montagne

 Concerts

 Jogging

 Musées

 Camping

 Lecture

 Gymnastique

 Peinture/dessin

 Cuisine

 Instrument 
 de musique:

  

1. Qui sera le camarade principal de l’étudiant étranger durant son séjour?

2. Est-ce que l’étudiant aura l’occasion de rencontrer d’autres adolescents?

3. Est-il permis de fumer? 

 Oui

 A l’extérieur  seulement

 Non

4. 

Avez-vous une appartenance religieuse?  Si oui, merci de nous indiquer laquelle:

5. Allez-vous à l’église? 

 Régulièrement

 Occasionnellement

 Rarement

6. Où habitez-vous?

 dans un ranch

 dans une zone rurale

 dans une moyenne ville
 (50 000 - 250 000)

 dans une ferme

 dans une petite ville
 (5 000 - 50 000)

 dans une grande ville
 (+250 000)

7. 
 

Est-ce que vous avez un ou des animaux de compagnie à la maison?  Si oui, indiquez lesquels:

8. 
 

Etes-vous affilié à une organisation, une équipe ou un club?  Veuillez nous indiquer lequel et le nom des membres de la famille concernés: